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2 de febrero de 2014

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte IV)

FORTALECIMIENTO DEL FINANCIAMIENTO DE ESSALUD
El D. Legislativo Nº 1160 tiene por objeto establecer mayores recursos financieros para la Seguridad Social de Salud (ESSALUD) y lo hace disminuyendo el porcentaje que debe pagar a la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria (SUNAT) por la recaudación de las aportaciones de sus afiliados.
Anteriormente, ESSALUD entregaba a la SUNAT, una comisión fija correspondiente al 1.4% de las recaudaciones de las aportaciones de sus afiliados y de lo que se recaudaba en función de los convenios que firmaba con la SUNAT; ahora, esta comisión se ha disminuido al 1%. Además, la SUNAT podrá acceder a un porcentaje adicional de hasta 0.4%, siempre que cumpla con los objetivos de recaudación e indicadores de gestión que se establecerán mediante Decreto Supremo refrendado por el Ministerio de Trabajo y Ministerio de Economía y Finanzas. Esto indica que el pago que ESSALUD haga a la SUNAT estará condicionado a sus resultados de recaudación para ESSALUD.

El D. Legislativo Nº 1169 dispone la implementación del Sistema de comunicación por vía electrónica para que ESSALUD notifique los embargos a las empresas del sistema financiero, siendo estos embargos aquellos en forma de retención y de actos vinculados por deudas no tributarias.
ESSALUD cursará sus notificaciones a través de un “sistema de embargo por medios telemáticos” que las empresas del sistema financiero deberán implementar y mantener en funcionamiento; asimismo, dichas empresas informarán a través del referido sistema, las retenciones efectuadas o la imposibilidad de realizarlas.  De esta manera se mejora los procesos de cobranza en el marco de procedimientos de ejecución coactiva, para garantizar la sostenibilidad del fondo de ESSALUD. Cabe precisar que ya existe un “sistema de embargo por medios telemáticos” implementado para el pago de las deudas tributarias de la SUNAT que funciona desde el año 2009, en la que se ha automatizado el procedimiento de embargo en forma de retención a los proveedores de las principales empresas del país, cuyo objetico es incrementar la eficiencia del embargo en forma de retención a terceros del sector privado a partir de la información oportuna que brinden los grandes compradores del sector privado.

El D. Legislativo Nº 1170 establece la preferencia del pago de las deudas a ESSALUD que se encuentran en ejecución coactiva respecto de las cuales se haya ordenado medidas cautelares, mediante la modificación del numeral 42.1 del artículo 42 de la Ley Nº 27809, Ley General del Sistema Concursal. Ahora, cuando una empresa se declare en insolvencia, constituyen el primer orden de preferencia para el pago de los créditos aquellas deudas por remuneraciones y beneficios sociales, deudas por pensiones de los diferentes regímenes, y deudas exigibles de ESSALUD.

El D. Legislativo Nº 1171 dispone una medida importante para asegurar la sostenibilidad del fondo de ESSALUD estableciendo que cuando se proponga cualquier modificación en los planes de seguros de ESSALUD (incorporación de trabajadores independientes, creación de un seguro salud específico, exoneración o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones) se debe cumplir necesariamente con realizar un estudio actuarial y además contar con un informe técnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Con el estudio actuarial se conocerá si la propuesta de modificación a un plan de seguro generará un impacto negativo en el presupuesto de ESSALUD; entendiéndose que en ese caso, la propuesta no debería ser aprobada. Asimismo, se ha establecido que ESSALUD realizará estudios actuariales bianuales para garantizar su sostenibilidad financiera.

El D. Legislativo Nº 1172 dispone medidas para fortalecer la calidad de acreedor de ESSALUD una vez que se haya establecido que existen prestaciones indebidamente percibidas. Con esta finalidad se han incorporado artículos a la Ley Nº 29135, en uno de estos, se especifica  a los sujetos obligados solidariamente al reembolso de las prestaciones de la salud o económicas indebidamente percibidas; uno de estos sujetos es la empleadora que declaró sujetos que no reúnen la condición de asegurados, y el otro es aquel que percibió indebidamente sin tener la condición de asegurados. En el otro artículo se ha facultado a ESSALUD para exigir coactivamente el reembolso del costo de las prestaciones indebidamente percibidas, conforme a la Ley de Procedimiento de Ejecución Coactiva, Ley Nº 26979.
También, se ha incorporado un artículo a la Ley Nº 26790 en la que se establece el deber de informar de los asegurados respecto de sus derechos habientes. Asimismo se ha establecido que el afiliado debe comunicar y proporcionar oportuna, clara, completa y veraz los datos y documento sustentatorios a su empleador. Asimismo, deberá comunicara la variación de su estado civil y de la situación de concubinato a que se refiere el artículo 326º del Código Civil y de las defunciones de sus derecho habientes. En caso el asegurado incumpla este deber, constituirá una infracción administrativa en materia de seguridad social que será sancionada con una multa.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte III)

MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LAS INVERSIONES PÚBLICAS EN SALUD
El D. Legislativo Nº 1157 tiene como objetivo la racionalización de la inversión en materia de salud mediante el establecimiento de prioridades, procedimientos y mecanismos de planificación multianual, sectorial e intergubernamental, en la que se incluye a ESSALUD. Para lograrlo la norma establece criterios para orientar la expansión y sostenimiento de la oferta de los servicios de salud, lo que debe concretarse en el planeamiento multianual de la inversión pública de salud en función al marco macroeconómico multianual.
El mecanismo para lograr la planificación anual y multianual en salud es la concertación entre todos los prestadores y decisores de inversión en salud a través de la Comisión Multisectorial de Inversión en Salud que está conformada por el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales, EsSalud, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior y otros prestadores públicos; esta comisión cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Economía y Finanzas. También existe un mecanismo de concertación regional mediante los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud, en la que intervienen los gobiernos regionales y locales.
  
EXTENSIÓN DE LA COBERTURA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN SALUD
El D. Legislativo Nº 1159 aprobó las disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público, establece las condiciones para el intercambio prestacional entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas (IPRESS).
La finalidad del intercambio prestacional es brindar atención integral y oportuna en salud a las personas aseguradas de acuerdo a los planes de salud establecidos, por ejemplo, se han establecido convenios en donde los gobiernos regionales solicitan del Seguro Social de Salud (ESSALUD) prestaciones de mediana y alta complejidad, mientras que ESSALUD requiere de los gobiernos regionales, atenciones médicas en el primer nivel de atención en aquellos lugares donde la institución no tiene la oferta o la misma es insuficiente; por lo que a través del intercambio de servicios los pacientes del Seguro Integral de Salud (SIS) podrán recibir atenciones en procedimientos especializados (tomografías, mamografías, ecografías, endoscopias, cirugías, entre otros)  sin tener que viajar hasta Lima, mientras que los de ESSALUD recibirán atención primaria en sus propias localidades.
El intercambio prestacional a que alude la norma es la compra venta de servicios de salud entre las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud públicas y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas; este intercambio prestacional será de carácter obligatorio cuando la capacidad de atención del SIS o ESSALUD –por ejemplo–  no pueda ser satisfecha por su red propia o contratada y que la institución requerida cuenta con la capacidad de oferta para realizar el intercambio.
Los costos del intercambio prestacional se aprueban bajo una matriz de costos concordada.

El D. Legislativo Nº 1163 aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.
El Seguro Integral de Salud (SIS) es un organismo público descentralizado de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º de la Ley Nº 27657, cuya calificación como organismo público se aprobó con el Decreto Supremo Nº 034-2008-PCM. El SIS es una entidad con personalidad jurídica y patrimonio con fondos que provienen de la administración pública, cuya misión es lograr la cobertura de aseguramiento universal, entre otras. El sistema de aseguramiento a cargo del Estado ha tenido una evolución clara desde 1997, año en que se inició el Seguro Escolar Gratuito; luego, se creó otro programa de subsidio en 1998, el Seguro Materno Infantil, cuya cobertura eran gestantes y niños menores de 5 años, implementándose en determinadas regiones del país. Estos programas se fusionaron para constituir la Unidad de Seguro Público del Ministerio de Salud que se aprobó con la Resolución Ministerial Nº 398-2001-SA/DM del 13 de julio del 2001, para luego en el mismo año, constituirse como la Unidad de Seguro Integral de Salud.
Con la dación del Decreto Legislativo Nº 1163 se reitera la facultad del SIS (esa facultad ya la tenía con la Ley Nº 29761) de administrar los fondos de aseguramiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo en el marco del aseguramiento universal en salud (Ley Nº 29344) pero ahora el SIS tiene la facultad de financiar las intervenciones de la cartera de salud pública; además, se entiende que también tiene la facultad de administrar el fondo intangible solidario de salud (FISSAL) para el financiamiento de enfermedades de alto costo de atención, enfermedades raras y huérfanas de acuerdo a los listados aprobados por el Ministerio de Salud.
Otro aspecto que se ha establecido en el  Decreto Legislativo Nº 1163 es que el SIS tiene el derecho a repetir judicialmente de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o Instituciones Aseguradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) por daños y perjuicios que se le ocasionen en calidad de IAFA pública; asimismo, tiene el derecho a repetir judicialmente de cualquier tercero, sea persona natural o jurídica, que ocasione un daño a la salud de sus asegurados que obligue al financiamiento de las prestaciones de salud, tomando en cuenta la existencia o no de la intencionalidad.

El D. Legislativo Nº 1164 establece disposiciones para la extensión de la cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado.
Este decreto amplía la cobertura de los segmentos poblacionales para su acceso al régimen subsidiado del SIS:
  • Población residente en centros poblados focalizados que no se encuentren en el Padrón General de Hogares.
  • Población que se encuentra recluida en centros penitenciarios, centros de atención públicos o privados de niños y adolescentes, centros juveniles y de diagnóstico y rehabilitación a cargo del Poder Judicial, y personas en situación de calle.
  • Incorporación progresiva de la población en periodo de gestación y grupo poblacional entre cero y cinco años.
  • Personas que no se encuentren inscritas en el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) en caso que sean recién nacidos hijos de asegurados del SIS bajo el régimen subsidiado, se encuentren en situación de calle, no residan en una unidad de empadronamiento o residan en centros poblados focalizados, la inscripción es excepcional y temporal por 45 días. Solo en el caso de menores de edad en los supuestos indicados y con resolución judicial para identificarlos, la afiliación será hasta que obtengan su documento de identidad.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte II)

MODERNIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El D. Legislativo Nº 1155 dicta medidas para optimizar la oferta de servicios integrados y mejorar la calidad de la prestación, en ese sentido el decreto dicta medidas para mejorar la calidad del servicio y declara de interés público el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento en los establecimientos de salud a nivel nacional; la norma tiene como ámbito, el MINSA, organismos públicos adscritos, establecimientos de salud de gobiernos regionales, ESSALUD, Sanidad de la PNP y Sanidades de las Fuerzas Armadas.
El mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento está considerado como todas aquellas acciones que permiten mejorar las condiciones existentes y mantener la operatividad de las instalaciones físicas de los establecimientos de salud y del equipamiento existente, sin ampliar o modificar la capacidad operativa para la provisión de los servicios de salud. Estas acciones se programan a través de planes multinanuales.
El Observatorio Nacional de Infraestructura y Equipamiento de los establecimientos de salud será la institución que se encargará del seguimiento del cumplimiento de los planes multianuales de mantenimiento y equipamiento, y además, tendrá información de las compras realizadas por las entidades del sector salud respecto a infraestructura y equipamiento, incluyendo a ESSALUD, las Fuerzas Armadas y PNP.

El D. Legislativo Nº 1154 autorizó los Servicios Complementarios en Salud, su finalidad es mejorar la oferta de servicios de salud. Para conseguirlo autoriza a los  profesionales de la salud del MINSA así como a los de ESSALUD, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú (PNP) a brindar servicios complementarios en salud.
El servicio complementario en salud es la prestación que realiza el profesional de la salud adicional a su jornada laboral, constituye un conjunto de actividades y procedimientos asistenciales que realizan los profesionales de la salud de forma voluntaria, pudiendo este servicio realizarse en el mismo establecimiento de salud donde labora o en otro establecimiento siempre que exista firmado un convenio de prestación de servicios complementarios, convenios pactados con las Instituciones Administradoras de Financiamiento en Salud o convenios de Intercambio Prestacional.
  • Los servicios complementarios se realizan bajos las siguientes condiciones y características:
  • Se realizan fuera de su horario de trabajo o durante el goce de su descanso físico o periodo vacacional, y fuera del periodo de descanso de post guardia nocturna.
  • Requiere una programación sustentada y aprobada por parte del responsable del establecimiento de salud.
  • Requiere un convenio para su programación.
  • El pago por estos servicios es la entrega económica que está diferenciada en la planilla única de pagos. La entrega económica no está sujeta a cargas sociales ni forma parte de la base de cálculo para la compensación de tiempos de servicios, pero, sí está afecta al impuesto a la renta.
  • El pago de la entrega económica por los servicios complementarios lo realiza el establecimiento en la que se realizan dicho servicio, y está  financiado con el presupuesto del propio establecimiento sin que se irrogue gastos adicionales al tesoro público.
  • Los servicios complementarios solo lo realizan determinadas profesiones de salud.
  • Los ingresos de los profesionales de la salud por estos servicios deben respetar lo dispuesto en la Ley Nº 28212, Ley que regula los ingresos de los altos funcionarios, autoridades del Estado y dicta otras medidas. 
El D. Legislativo Nº 1156 dicta medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones; su ámbito es en todos los sectores públicos.
Esta norma garantiza la continuidad del servicio en los casos que ocurran situaciones que pongan en grave peligro la salud y la vida de la población o exista un evento que interrumpa la continuidad de los servicios de salud, situaciones  que constituyen una emergencia sanitaria.
La emergencia sanitaria ocurre a consecuencia de situaciones de brotes, epidemias o pandemias, y además, cuando la capacidad de respuesta de los operadores del sistema de salud para reducir o controlar las situaciones antes señaladas, es insuficiente. Asimismo, aparte de los supuestos de situaciones de riesgo epidemiológico, otro supuesto es la existencia de un evento que afecte la continuidad de los servicios de salud que genere una disminución repentina de la capacidad operativa de los mismos. En los casos señalados, la emergencia sanitaria será declarada por decreto supremo a solicitud de la Autoridad Nacional de Salud disponiéndose las acciones para enfrentarla.
Una de estas acciones inmediatas es la contratación de bienes y servicios, como la de personal, para garantizar la continuidad de los servicios de salud y atender la emergencia surgida. Las contrataciones de personal se hacen en el marco de las contrataciones administrativas de servicios.

El D. Legislativo Nº 1165 establece el mecanismo de “Farmacias Inclusivas” para mejorar el acceso a medicamentos esenciales a favor de los afiliados del Seguro Integral de Salud, específicamente aquellos que padecen una enfermedad crónica como la hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Con esta finalidad se ha dispuesto la participación de establecimientos farmacéuticos del sector privado, para que a través de lo que se denomina “Farmacias Inclusivas”, dispensen medicamentos a los asegurados del SIS con determinados diagnósticos de enfermedades crónicas. Esta es otra opción para el acceso al medicamento al asegurado del SIS, siempre que hayan recibido su primera medicación en la farmacia del sector público y acudan luego a un establecimiento farmacéutico privado contratado para este fin.

El D. Legislativo Nº 1166 establece la conformación de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud que permitan articular funcionalmente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) dentro de un ámbito territorial y presten cuidado integral de la salud a la población de dicho territorio. Para lograrlo, la Red se constituye sobre la base de las IPRESS públicas (del Ministerio de Salud o de los Gobiernos Regionales según corresponda) más las privadas (para estas últimas la adhesión es voluntaria) a través de acuerdos institucionales o contractuales (para el caso de las IPRESS privadas) dentro de su ámbito geográfico.
La implementación de la Red será progresiva y su funcionamiento está sujeta a determinadas condiciones: enfoque territorial, enfoque de salud familiar y comunitaria, que el primer nivel de atención de salud sea la puerta al sistema de salud en la que se incluye la atención especializada mediante un efectivo sistema de referencia y contrarreferencia, también se considera la integralidad y complementariedad de la atención, asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo, intercambio de servicios entre organizaciones de salud, financiamiento institucional de acuerdo a sus metas y resultados, participación ciudadana y otras condiciones.
La Red Integrada de Atención Primaria lo financian los Gobiernos Regionales y el Seguro Integral de Salud, tomando en cuenta el presupuesto de sus unidades ejecutoras de su respectivo ámbito.

El D. Legislativo Nº 1168 dicta medidas destinadas a mejorar la atención de salud destinadas a través del desarrollo y transferencia de las tecnologías sanitarias.
En la norma se considera como tecnología sanitaria a los dispositivos médicos, productos farmacéuticos, procedimientos y sistemas elaborados para resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida de la población.
La transferencia de tecnología sanitaria está declarada como de interés público. El Instituto Nacional de Salud será la encargada del desarrollo y transferencia de tecnologías sanitarias, así como de formular las propuestas de lineamientos en torno al tema.

El D. Legislativo Nº 1173 establece que los Fondos de salud del personal militar de las Fuerzas Armadas se adecuan a los de una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) por lo que ahora existen las IAFAS del Ejército, Marina de Guerra y Fuerza Aérea del Perú. La norma señala que las IAFAS de las Fuerzas Armadas coordinaran permanentemente con los establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas (IPRESS).
Se establece que los fondos de las IAFAS de las Fuerzas Armadas son intangibles e inembargables y solo serán empleados para la atención integral de salud de sus beneficiarios (personal militar en situación de actividad, disponibilidad, retiro y familiares dependientes que cumplan los requisitos, cadetes y alumnos de los centros de formación); además se dispone que las IAFAS de las Fuerzas Armadas deben efectuar los cálculos actuariales para determinar la reserva de los fondos, estados financieros y auditoria, debiendo ser publicados cada dos años en sus portales institucionales.

El D. Legislativo Nº 1174 establece que el Fondo de Salud para el personal de la Policía Nacional del Perú pasa a denominarse Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú(SALUDPOL), constituyéndose en una persona jurídica de derecho público interno con autonomía administrativa y contable, y dependiente del Ministerio del Interior; siendo su finalidad la de recibir, captar y gestionar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de salud a sus beneficiarios; en suma, es la IAFA de la Policía Nacional del Perú (PNP). Los beneficiarios de SALUDPOL es el personal policial (en actividad, disponibilidad o retiro con derecho a pensión) de la PNP, los cadetes de las Escuelas de Oficiales, los alumnos de las Escuelas Técnicos Superiores, y los derechos habientes y familiares dependientes del personal policial. Se establece que el aporte al fondo es del 6% de la remuneración consolidada, pensión o propina. SALUDPOL debe realizar su estudio actuarial cada 2 años para determinar su reserva actuarial del fondo.

El D. Legislativo Nº 1175 instaura la Ley del Régimen de Salud de la Policía Nacional del Perú que regula el régimen de salud del personal policial y familiares derecho habientes, estableciendo a sus beneficiarios: personal policial (en actividad, disponibilidad o retiro con derecho a pensión) de la PNP, cadetes de las Escuelas de Oficiales, alumnos de las Escuelas Técnicos Superiores, y los derechos habientes y familiares dependientes del personal policial.
La atención de salud a los beneficiarios de este régimen de salud acceden a diversas prestaciones en condiciones de calidad y oportunidad a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de la PNP (IPRESS PNP)  y la disponibilidad de financiamiento de salud de la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú (PNP).
Asimismo, se instituye que la Dirección Ejecutiva de la Sanidad es el órgano gestor de las IPRESS PNP, depende de la Dirección General de la PNP, y tiene diversas funciones relacionadas a la gestión de recursos, calidad de la prestación, formulación de necesidades, proponer al directorio del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú (SALUDPOL), proponer convenios en materia de salud, etc. 
La Dirección Ejecutiva de la Sanidad garantizará el acceso a la salud del personal policial y sus derechohabientes a nivel nacional a través de las IPRESS públicas, privadas o mixtas, para lo cual podrá suscribir convenios con otras IPRESS en lugares donde las IPRESS PNP no tengan la capacidad de resolución requerida o no existan.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte I)

Con la Ley Nº 30073 publicada el 09 de agosto del 2013, el Congreso de la República delegó facultades al Poder Ejecutar para legislar en materia de salud y fortalecimiento del sector de salud:
  • Reorganización del Ministerio de Salud y la de sus organismos públicos para el ejercicio y el fortalecimiento de la rectoría sectorial y un mejor desempeño en las materias de su competencia, priorizando la atención preventiva en salud, en el marco de la descentralización.
  • Modernización del sistema nacional de salud para optimizar la oferta de servicios integrados que otorguen efectividad y oportunidad en las intervenciones, seguridad del paciente, calidad del servicio y capacidad de respuesta a las expectativas de los usuarios, mejora de la administración de los fondos de salud, así como mayor acceso a los medicamentos necesarios para la atención de salud, que se realiza en el marco de lo previsto en el artículo 62 de la Constitución Política del Perú sobre la libertad de contratación.
  • Modernización de la gestión de las inversiones públicas en salud, estableciendo las prioridades, los procedimientos y los mecanismos de planificación multianual, sectorial e intergubernamental, así como las de EsSalud, para racionalizar la inversión pública en materia de salud.
  • Extensión de la cobertura de protección financiera en salud, asegurando las condiciones para un acceso universal a los servicios de salud, en forma continua, oportuna y de calidad.
  • Fortalecimiento del financiamiento de ESSALUD para garantizar la sostenibilidad del fondo de seguridad social y permitir el cierre de la brecha en infraestructura, recursos humanos, equipamiento, servicios y otros bienes. Se excluye de la presente delegación la facultad de modificar o derogar las disposiciones referidas a las tasas de aportación en materia de salud, así como las materias contenidas en la Ley 29351, Ley que reduce costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones por Fiestas Patrias y Navidad, y modificatorias.
  • Política integral de remuneraciones de los servidores de los servidores médicos, profesionales y personal asistencial de la salud del sector público, incluyendo a los del Ministerio de Salud, Ministerio de Defensa, Ministerio del Interior, Ministerio de Educación, Instituto Nacional Penitenciario, Ministerio Público y gobiernos regionales; considerando principalmente la propuesta de la Comisión Multisectorial conformada al amparo de la décima sexta disposición complementaria final de la Ley 29951, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2013, la misma que incluye los ingresos de dicho personal y sus efectos en el aspecto previsional.
La legislación de la reforma del sistema de salud comprende 23 decretos legislativos, desde el Decreto Legislativo Nº 1153 (publicado el 12 de setiembre del 2013) hasta el Decreto Legislativo Nº 1175 (publicado el 07 de diciembre del 2013).

REORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD
El D. Legislativo Nº 1161 aprobó la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud (MINSA), en la que modificó los órganos de alta dirección creándose dos órganos vice ministeriales; quedando como sigue:
-         Despacho Ministerial
-         Despacho Vice Ministerial de Salud Pública
-         Despacho Vice Ministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
-         Secretaría General
El despacho Vice Ministerial de Salud Pública actúa en todo lo relacionado a esta materia, así como en las intervenciones de promoción y protección de la salud de la población. El despacho Vice Ministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud tiene como función la organización y gestión de la prestación de servicios en salud, el acceso a la atención y el aseguramiento.
Se refuerza la rectoría del MINSA estableciendo taxativamente que es la Autoridad de Salud a nivel nacional según lo establecido en la Ley General de Salud, Ley N° 26842, y además, es la máxima autoridad en materia de salud.
Otra de las medidas dispuestas es la reactivación de la Escuela de Salud Pública, ahora bajo la denominación de Escuela Nacional de Salud Pública.

El D. Legislativo Nº 1158 amplía y fortalece las funciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud para convertirla en la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), considerada como un organismo público técnico especializado que está adscrito al Ministerio de Salud y se encarga de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), y también supervisar y registrar a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS). Asimismo, bajo el ámbito de competencia de la SUNASA se encuentran la supervisión y registro de las Unidades de Gestión de la IPRESS, entidades que tienen como función la administración y gestión de  los recursos destinados al funcionamiento idóneo de las IPRESS para garantizar la calidad de las prestaciones.
Además, tiene como función la de supervisar las prestaciones que se otorgan a los asegurados o afiliados de las IAFAS e IPRESS. Esta función corresponde a la de proteger y defender los derechos de las personas en relación al acceso a los servicios de salud como son el derecho a la vida, a la salud, a la información de los usuarios de salud  y la cobertura de aseguramiento, a los estándares de oportunidad y calidad de las prestaciones de salud; que, en caso de alguna acción u omisión que afecte a estos derechos, la SUNASA la considerará como una infracción sujeta a una sanción sin perjuicio de ordenar medidas correctivas adicionales para revertir o corregir los efectos de la conducta infractora.
Las IAFAS, IPRESS y Unidades de Gestión de las IPRESS del sistema nacional de salud son pasibles de ser sancionados por la SUNASA con una amonestación escrita, multas y hasta el cierre definitivo de una IPRESS, mientras que a las Asociaciones de fondos regionales y provinciales contra accidentes de tránsito (AFOCAT) solamente se le podrá imponer como sanción una amonestación escrita o multa de hasta 500 U.I.T.; el incumplimiento de la sanción dará lugar al inicio de medidas de ejecución forzosa correspondiente.
Entre las medidas correctivas se consideran la devolución de los cobros indebidos, declarar inexigibles las cláusulas de los contratos o convenios abusivos que suscriben las IAFAS con sus asegurados o entidades que los representes, entre otras. Las sanciones, medidas correctivas y medidas de carácter provisional serán de conocimiento y resolución en segunda instancia por el Tribunal de la SUNASA.
La SUNASA también se encarga de promover los mecanismos de conciliación y arbitraje en caso de conflictos suscitados con los actores del sistema nacional de salud a través del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) adscrita a dicha institución.

El D. Legislativo Nº 1167 establece la creación del Instituto de Gestión de Servicios de Salud como organismo público ejecutor –organismo desconcentrado del Ministerio de Salud que ejerce funciones de ámbito general– encargado de conducir la planificación, gestión, operación y prestación de servicios de salud de los institutos especializados y hospitales nacionales; además, brinda asistencia técnica a los gobiernos regionales en las funciones antes señaladas. Otras de las funciones que tiene es dirigir los servicios de atención móvil de urgencias y emergencias (SAMU) a nivel nacional, conducir  y articular el mecanismo de referencia y contra referencia, conducir la formulación de los documentos de gestión de los órganos y organismos señalados en la norma; entre otras funciones más.

10 de marzo de 2013

LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD


La calidad de atención en salud es una preocupación constante en los establecimientos sanitarios, razón por la que frecuentemente es evaluada a través de las auditorías. La Auditoría de la Calidad de Atención en Salud permite evaluar el desempeño de los diversos actores en los procesos asistenciales, controlando el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos para la atención de salud (pág. 27 del Documento Técnico: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”, aprobado por Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA).

TIPOS DE AUDITORIA. De acuerdo a la Norma Técnica de Auditoría de Calidad de Atención en Salud, NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01, aprobada por Resolución Ministerial N° 474-2005/MINSA, se consideran a la “Auditoría de Caso” y “ Auditoría de la Calidad de los Registros Asistenciales” como los procedimientos específicos de auditoría de calidad de atención.
A.- Auditoría de Caso. Se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, y en el consenso técnico científico basado en el conocimiento académico y legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención. El resultado final de la Auditoría de Caso se emite en un documento denominado “Informe de Auditoría de Caso”.  (art. V, numeral 5.1 de la NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01)
La “Norma Técnica de Auditoría de Calidad de Atención en Salud” también define a la Auditoría Médica, como el análisis crítico y sistemático de la calidad de atención médica, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercuten en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y la correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atención brindada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente (art. V, numeral 5.4 de la NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01). Esta definición permite afirmar que una auditoría de caso puede comprender el análisis de toda la atención de salud, en la que se incluye, la evaluación de la actuación profesional de médicos, enfermeras, obstetrices, etc; o solamente puede ser la evaluación de la actuación profesional del médico o médicos, que en ese caso es propiamente una auditoría médica.
B.- Auditoría de la Calidad de los Registros Asistenciales. Es la verificación seriada o muestral de la calidad de los registros médicos y de  los formatos asistenciales de la historia clínica en relación a un determinado servicio asistencial.

PROCEDENCIA DE LA AUDITORIA DE CASO. A este tipo de auditoría se le atribuye un carácter legal en razón a que sería procedente ante un reclamo, queja y/o denuncia presentada por una presunta negligencia médica o mala atención de salud. La Auditoría de Caso requiere los siguientes requisitos para su procedencia (establecido en la Directiva Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01: Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención de Salud, aprobada  por Resolución Ministerial Nº 889-2007/MINSA):
  1. Cuando corresponde a una atención de salud brindada en un establecimiento de salud y/o servicio médico de apoyo, y por consiguiente, tiene fuentes para Auditoría en el mismo.
  2. Cuando tiene implicancias en la política de la organización del establecimiento de salud, esto corresponde si la Auditoria de un caso(s) determinado(s) favorece el proceso de mejora continua dentro de una organización de salud.
  3. Cuando existe un reclamo, solicitud o queja referida a la prestación de servicios de salud.
  4. Cuando forma parte de un Plan Anual de Auditoría.
La Auditoría de Caso procederá cuando se cumplan tres de los cuatros requisitos: los dos primeros de los requisitos señalados más el tercer o cuarto requisito. Esto nos indica que cualquier queja o denuncia referida a la prestación de servicios de salud, o solicitud para iniciar una auditoría de caso; tramitada por cualquier persona natural o jurídica, autoridad pública o privada independientemente del cargo técnico o administrativo o del nivel jerárquico dentro de la estructura orgánica donde se desempeñe; deberá ser evaluada conjuntamente con los requisitos para establecer la procedencia de una Auditoría de Caso (Item V.9 de la Directiva Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01: Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención de Salud, aprobado por Resolución Ministerial N° 889-2007/MINSA).

INFORME DE LA AUDITORIA DE CASO Y SUS REQUISITOS. El Informe es el documento que contiene los resultados de la auditoría realizada, en el que se comunican sus resultados al Director del establecimiento de salud. Este informe tiene una particular estructura que está señalada en la Norma Técnica de Auditoría de Calidad de Atención en Salud, NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01
El Informe de Auditoría de Caso debe cumplir determinados requisitos que han sido señalados en el Item VI.3 de la Directiva Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01, siendo uno de los principales que el contenido de la Auditoría de Caso esté orientado siempre a la mejora continua de los procesos, y no para acciones de carácter punitivo; además, el objetivo principal será siempre mejorar la calidad de la atención que se está evaluando.

AUDITORIA EN CASO DE MUERTE MATERNA Y/O MUERTE PERINATAL. Como parte de la política de salud, se establecieron los Comités de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal en los establecimientos de salud, según lo dispuesto por la Resolución Ministerial  Nº 453-2006/MINSA.  Estos Comités tiene la función de investigar y analizar cada caso de muerte materna y/o muerte perinatal del ámbito de los establecimientos de salud públicos y privados; esta función compete a los Comités de las Redes, Micro redes, Hospitales e Instituto (artículo 20°). Además, tiene la función de clasificar su muerte según sus causas y determinar su evitabilidad en todos los procesos. Entonces, toda muerte materna y muerte perinatal repercutirá en la política de organización del establecimiento de salud, por lo que tendrá que investigarse y evaluarse la atención de salud correspondiente, cuyas conclusiones se consignarán en un Informe de Auditoria de Caso.

UTILIDAD DEL INFORME DE AUDITORIA DE CASO O AUDITORIA MÉDICA. La utilidad principal es servir como documento de análisis crítico para mejorar la calidad de atención, ya que allí se evalúa la atención de salud de aquellos profesionales de salud que intervinieron en la atención. Además, la evaluación de cada actuación profesional se hace tomando en cuenta sus funciones en relación a las normas y procedimientos asistenciales; es decir, se analizarán las funciones de cada profesional establecidas previamente en el respectivo Manual de Organización y Funciones y otros documentos; y además, se evaluarán los procedimientos médicos u otros, establecidos en los protocolos de atención o guías clínicas. Por último, este Informe nos permitiría analizar el cumplimiento de las reglas de profesión de cada profesional que brindó o participó en una atención de salud.

DANTE P. MEJIA RODRIGUEZ