Actualizado Febrero del 2022
La Historia Clínica es uno de los principales medios de pruebas en las investigaciones preliminares y procesos judiciales relacionados a mala praxis médica; este documento conjuntamente con las pericias médicos legales serán importantes en la determinación de responsabilidades legales de los denunciados o procesados y sus respectivas consecuencias; sin embargo, la Historia Clínica muchas veces es dejado sólo a la interpretación técnica de los médicos legistas o de los peritos de parte (lo cual es de suma importancia), y si así fuera, se pierde la oportunidad de tener una apreciación jurídica íntegra que favorezca a nuestro patrocinado.
A
continuación realizaré un breve comentario respecto de la regulación de la
Historia Clínica en el sistema jurídico peruano, y me permitiré brindar algunas
consideraciones que los abogados debemos tomar en cuenta respecto al referido
documento médico legal dentro de una investigación preliminar o proceso penal
por mala praxis médica.
1.
REGULACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
El
marco regulatorio principal está en la Ley Nº 26842 – Ley General de Salud en
la que se regula aspectos como la reserva de la información de la historia
clínica, el informe de alta, la epicrisis, y se señala que el acto médico debe
estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente; entre otros temas.
Posteriormente,
se reglamentó la información mínima que debe contener la historia clínica a través
de la Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó la NT Nº
022-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los
establecimientos de salud del Sector Público y Privado”. Esta norma técnica
determinó la estructura de la Historia Clínica, los registros a consignarse en
ella, los procesos administrativos y de gestión de la Historia Clínica, entre
otros aspectos regulados.
Luego,
la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA aprobó la NT Nº
022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica”, lo que en la práctica actualizó la versión anterior de la norma
técnica; después, la Resolución Ministerial Nº 686-2008/MINSA precisó y
modificó lo concerniente a la gestión de la Historia Clínica, específicamente
en lo que respecta a la entrega de la Historia Clínica, la epicrisis, informe
de alta y consentimiento informado; pero, sustancialmente, sigue vigente la NT
Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
Además,
existe una regulación expresa para el registro de las Historias Clínicas del
Adulto Mayor, establecida con la Resolución Ministerial Nº 1147-2006/MINSA que
aprobó la “Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención
Integral del Adulto Mayor”.
Actualmente,
la historia clínica está regulada por la NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada por la
Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA y su modificatoria aproaba por la
Resolución Ministerial Nº 265-2018/MINSA.
Asimismo,
la historia clínica electrónica está regulada por la Ley N° 30024 que crea el
Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas – RENHICE, por el Decreto
Supremo N° 009-2017-SA que aprobó el Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea
el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, por la Resolución
Ministerial N° 576-2011/MINSA que aprobó la Directiva Administrativa N° 183-MINSA/OGEI-V.01
“Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la
estandarización del registro en la historia clínica electrónica”.
2.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
La
Historia Clínica de un establecimiento de salud usualmente contiene una pluralidad
de actos médicos y actos de salud. Se debe tener presente que comúnmente se
considera acto médico como aquel acto que realiza el médico en el ejercicio de
su profesión médica. Cuando un paciente es atendido ambulatoriamente en un
establecimiento de salud, se dice que está pasando por una consulta externa, en
ese caso, es usual que sólo se registre un acto médico en el día, el que será
suscrito por el médico que brindó la atención.
En
caso el paciente se encuentre hospitalizado en un establecimiento de salud, la
Historia Clínica contendrá una pluralidad de actos médicos que se realizarán
mientras dure la hospitalización; por ejemplo: el acto médico del médico
tratante que ordenó la hospitalización del paciente, el acto médico relacionado
a la visita médica en un determinado día, el acto médico de aquel que absolvió
una interconsulta médica, el acto médico que interpretó determinados exámenes
auxiliares, el acto médico que dispuso el alta médica, etc.
Cuando
ocurren una pluralidad de actos médicos, todos deben estar consignados en la Historia
Clínica, incluyendo aquellos actos de los demás profesionales de salud; todos
esos actos deben estar adecuadamente registrados y suscritos en la Historia
Clínica, y de ser el caso, serán examinados por el médico legista o el perito
de parte. Sea médico o no el profesional que brinda atención de salud al
paciente, ese profesional tiene la obligación de registrar y suscribir su
actuar respectivo en la Historia Clínica.
De
acuerdo a las normas administrativas peruanas el Acto Médico está definido
operativamente como “Toda acción o
disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello
comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica,
pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos”, y para el
caso de las demás profesiones de salud se ha establecido la definición
operativa de Acto de Salud como “Toda
acción o actividad que realizan los profesionales de la salud, excepto el
Médico Cirujano, para las intervenciones sanitarias de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, según corresponda; que se brindan al
paciente, familia y comunidad. ” (NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, IV.Disposiciones
Generales, 4.1 Definiciones Operativas”); sin embargo, existen otras normas
peruanas que le dan el atributo de profesión médica a otras profesiones de
salud diferente a la del médico cirujano. Y adicionalmente, en el ámbito
doctrinario se considera como acto médico aquel “conjunto de acciones que
recibe el usuario o paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como
objeto la recuperación del paciente y son realizadas por un profesional de la
salud”(Declaración de Madrid adoptada en Octubre del 2004 por la Asociación
Iberoamericana de Derecho Sanitario, previo acuerdo especial de los
representantes de las Asociaciones Argentina, Chilena, Española y Mexicana;
publicada en la Revista CONAMED Vol. 9, No.4, octubre-diciembre, 2004).
Entonces, en la Historia Clínica se registran los actos médicos, pero de
acuerdo a la dogmática preponderante, el acto médico en estricto no sólo lo
realiza el médico cirujano, también lo realiza el profesional de salud.
En consecuencia
con lo anterior, un aspecto importante que no se debe perder de vista en los
registros de la Historia Clínica, es que acto médico no equivale a médico
tratante. En las Historias Clínicas se registran los actos médicos, pero, no
todo acto médico corresponde a la de un médico tratante. De acuerdo a la
doctrina, los registros de la enfermera –por ejemplo– también
están comprendidos como actos médicos, pero no corresponderán a la de un médico
tratante sino a la de una profesional de salud que brindó determinada atención
de salud a un paciente; esto es de suma importancia cuando se investiga el
actuar de un profesional de salud para determinar un presunto delito de
homicidio culposo o lesiones culposas, ambas por inobservancia de reglas de
profesión. Si bien es cierto todos los actos de los profesionales de salud son
considerados como actos médicos por la doctrina, esos actos se diferencian
entre sí según sus atribuciones y responsabilidades de acuerdo al marco de sus
normas laborales sustantivas, y a las funciones asignadas en el Manual de
Organización y Funciones del establecimiento de salud en donde se brindó la
atención de salud.
El
acto médico que se practicó al paciente debe estar debidamente registrado en la
Historia Clínica, de tal manera que este documento médico legal sea veraz y
suficiente para conocer e interpretar las prácticas y procedimientos aplicados
al paciente. Así se podrá resolver el problema de salud diagnosticado, y
eventualmente, determinar las responsabilidades legales; esto de conformidad
con el artículo 29º de la Ley General de Salud, Ley Nº 26842. Esto significa
que la Historia Clínica es el documento en la que se sustenta el diagnóstico de
un paciente, así como los procedimientos y evaluaciones que han conducido al
diagnóstico; y por ende, un Certificado Médico debe estar respaldado en una
historia clínica veraz y suficiente, tal como se ha pronunciado el Tribunal
Constitucional en la sentencia recaída en el Expediente Nº 05800-2008-PA/TC,
Junín.
3.
ESTRUCTURA BÁSICA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Probablemente
cuando un abogado tenga a vista una Historia Clínica, no entienda el orden de
los documentos que la conforman, pero, esto no demandará mayor problema ya que
toda Historia Clínica tiene una estructura básica, y que para mejor
entendimiento de los documentos, estos documentos se ordenan frecuentemente
tomando en cuenta la cronología de la atención de salud. La estructura básica
de la Historia Clínica es:
I.
Identificación
del paciente.-
Aquí se registran los datos que permiten la identificación del paciente, en la
que se incluye la hora y fecha del inicio de la atención, datos del
establecimiento de salud, número de historia clínica; etc.
II.
Registro
de la atención de salud.-
Se registran las evaluaciones y procedimientos a que fue sometido el paciente,
además del diagnóstico; estos registros deben estar suscritos por el
profesional que brindó la atención de salud.
III. Información complementaria.- Aquí se registran o se
adjuntan los resultados de los exámenes auxiliares que se practicó al paciente,
además, del consentimiento informado, hojas de referencia o transferencia, etc.
De acuerdo a esta estructura básica se ordenan los documentos que conforman la Historia Clínica, los que a su vez se ordenan siguiendo una cronología; cada evento de salud debe estar registrado según esta estructura básica. Esto se observa mejor cuando el paciente estuvo hospitalizado, por ejemplo, en dos oportunidades en el mismo año y en el mismo establecimiento de salud, en este caso la Historia Clínica se ordenará de acuerdo al evento más cercano que motivó la hospitalización, y a su vez, este evento debe respetar la estructura básica de la Historia Clínica.
4.
FORMATOS BÁSICOS Y ESPECIALES
Una
Historia Clínica se compone de diversos formatos que representan la atención
que recibió el paciente. Esta es la parte que puede suscitar confusión, porque
no existe uniformidad en el aspecto del formato pero sí en cuanto a los tipos
de formatos que están establecidos NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica
de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
De acuerdo a dicha norma técnica existen formatos básicos según el servicio o área en donde se realiza el acto médico o atención de salud (Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización) y aquel que corresponde a la Ficha Familiar; haciendo la salvedad que los formatos de consulta externa difieren según la complejidad del establecimiento de salud. El esquema siguiente resumen los formatos básicos.
A. Formato de Ficha Familiar.- Es aquel documento en la que se registran datos de la familia del paciente, en la que se incluyen relevantes datos de salud de su familia.
B. Formato de Consulta Externa.- Es el formato en el que se registra la atención ambulatoria (consultorio externo) que recibió el paciente por parte del médico u otro profesional de salud. En este formato se debe consignar información como el motivo de consulta, evaluación del paciente, antecedentes médicos relevantes, diagnóstico o presunción diagnóstica, exámenes auxiliares solicitados, resultados de exámenes auxiliares, indicaciones o tratamiento médico, firma y sello del profesional de salud que atendió, y otros datos que sean necesarios consignar.
C. Formato de Emergencia.- En este formato se registra la atención médica que recibió el paciente en el Servicio de Emergencia. La atención de salud de emergencia en los servicios de emergencia de los establecimientos de salud debe ser diagnosticada y conducida por el médico tratante, quien tendrá que suscribir sus registros. En una atención de emergencia también participan otros profesionales de salud, quienes deben también firmar y suscribir la atención específica que brindaron al paciente. El registro básico de los médicos tratantes debe incluir la anamnesis (datos referentes a la enfermedad actual y antecedentes personales y familiares), examen clínico, exámenes auxiliares y sus resultados, diagnóstico, tratamiento, evolución, destino o alta; y otros que el médico considere.
D. Formato de Hospitalización.- Aquí se registra la atención médica que recibió el paciente cuando estuvo hospitalizado. En los formatos de Hospitalización también se registran datos relacionados a la anamnesis (datos referentes a la enfermedad actual y antecedentes personales y familiares), examen clínico, exámenes auxiliares y sus resultados, diagnóstico, tratamiento, plan de trabajo, evolución y otros que considere el médico. Estos datos deben ser realizados cada día que el paciente estuvo hospitalizado.
E. Formato de Filiación.- Contiene los datos generales del paciente que permiten identificarlo.
F. Notas de Enfermería.- Aquí se registra la atención que la enfermera brindó al paciente, contiene como mínimo: Nota de Ingreso, Evolución durante la hospitalización, Tratamiento aplicado, y firma y sello de la profesional de enfermería.
G. Hoja de Control de Medicamentos.- Formato en la que se registran los medicamentos administrados al paciente según dosis, horario y fecha.
H. Gráfica de Signos Vitales.- En este formato se registran las funciones vitales horarias y diarias del paciente.
I. Hoja de Balance Hidro-Electrolítico.- Se registran los ingresos y egresos hidro-electrolíticos por turnos y el total del día.
G. Formato de Interconsulta.- Se realiza cuando el médico tratante solicita la opinión médica de otro especialista, consta de dos secciones: Solicitud de Interconsulta e Informe de Interconsulta.
K. Orden de Intervención Quirúrgica.- Formato en el que se consigna el procedimiento quirúrgico a realizarse con su respectivo diagnóstico preoperatorio.
L. Reporte Operatorio.- Aquí se registra la información del procedimiento quirúrgico practicado al paciente, así como el diagnóstico pre y post operatorio, los médicos que intervinieron, descripción del procedimiento o técnica realizada, hallazgos operatorios, etc.
M. Hoja de Anestesia.- Formato donde se registra el procedimiento realizado por el anestesiólogo, los medicamentos administrados tanto en dosis y frecuencia, tipo de anestesia, etc.
N. Hoja Pos Anestésica.- Se registra el registro del monitoreo de funciones vitales del paciente, su condición de ingreso a sala de recuperación, la evolución del paciente, etc.
O. Notas de Obstetricia.- Formato en la que se registra la atención que la obstetra brindó a la paciente a su cargo, contiene como mínimo: Nota de Ingreso, Evolución en el transcurso de la hospitalización, Tratamiento aplicado, firma y sello de la profesional de obstetricia.
P. Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal.- Para el registro de la atención materno perinatal se utiliza el formato de la Historia Clínica Materno Perinatal (Anexo 3 de la NTS N° 105-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna”), pudiendo utilizarse otros formatos complementarios.
Q. Fichas Odonto-Estomatológicas.- En la que se registra la atención odontológica del paciente.
R. Formatos de Patología Clínica.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.
S. Formatos de Diagnóstico por Imágenes.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.
T. Formatos de Anatomía Patológica.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.
U. Formato de Consentimiento Informado.- Se registra la información que se brindó a un paciente respecto de un procedimiento o actividad que puede ser realizado en su persona, luego del cual, el paciente brinda su consentimiento. Requiere la firma y sello del médico tratante o profesional de salud de corresponder, y del paciente.
V. Formato de Retiro Voluntario.- Documento en la que el paciente deja constancia su decisión de retirarse de forma voluntaria de un establecimiento de salud.
W. Formato de referencia y contrarreferencia.- Formato en la que se registran datos del problema de salud del paciente para su atención o complementación diagnóstica en otro establecimiento de salud (referencia); producida la atención de salud del paciente o exista el resultado diagnostico solicitado, se remite el resultado o se indica el retorno del paciente a su establecimiento de salud de origen (contrarreferencia).
X. Informe de Alta.- Formato en la que se registra el egreso del paciente del establecimiento de salud, en la que se consiga el diagnóstico de ingreso y egreso, procedimientos realizados, tratamiento e indicaciones.
Conociendo la información que debe registrarse en la
Historia Clínica, además de conocer su estructura básica e identificar los
formatos que conforman este documento médico legal, el abogado podrá realizar
una interpretación jurídica desde una perspectiva penal o civil aplicado al
caso concreto. Esta interpretación jurídica servirá de mucho a los intereses de
su patrocinado, e incluso será de utilidad para contrastar la opinión del
médico legista cuando emita su pronunciamiento médico legal al practicar
una pericia a la Historia Clínica del agraviado.
DANTE P. MEJIA
RODRIGUEZ
