La historia clínica es el documento médico legal que
contiene las evaluaciones y procedimientos médicos que se practicaron al
paciente; además, todo acto médico debe estar sustentado en una historia
clínica veraz y suficiente (art. 29° de la Ley General de Salud, Ley N° 26842,
modificado por la Ley N° 29414). Si se requiere determinar la observancia de
las reglas de profesión en relación a un acto médico, entonces, es preciso
contar con la Historia Clínica donde se consignó el acto médico para su
respectiva peritación por el médico legista de oficio o de parte.
Uno de los derechos que tiene el paciente o usuario de
salud es el derecho al Acceso de la Información de su Salud. Este derecho se
encuentra señalado en el artículo 15, numeral 15.2 de la Ley General de Salud
N° 26842, modificado por la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las
personas usuarias de los servicios de salud. En virtud de este derecho,
el paciente debe ser informado sobre los derechos que tiene en calidad de
paciente, a conocer el nombre de los profesionales que los están atendiendo, a
recibir en términos comprensibles la información acerca de su enfermedad, entre
otros aspectos más. El derecho al acceso a la copia de la historia clínica del
paciente, también está implícito en este derecho que permite acceder a la
información de la salud del paciente; sin embargo, a veces no es entendido
de este modo.
El derecho al acceso a la copia de la historia clínica
está señalado en el tercer párrafo del artículo 29° de la Ley General de Salud,
Ley N° 26842, modificado por la Ley N° 29414: “El establecimiento de
salud queda obligado a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en
caso de que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo
que supone el pedido.” En la norma anterior, eran el médico y el
cirujano dentista los profesionales obligados a proporcionar la copia de la
historia clínica, ahora es el establecimiento de salud. Además, este
derecho a la copia de la historia clínica también se encuentra señalado en el
artículo 44° de la Ley N° 26842; en el artículo 19° del Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo aprobado por Decreto
Supremo N° 013-2006-SA.
Asimismo, con la Resolución Ministerial N°
686-2008/MINSA se modificó la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” respecto a la
confidencialidad y acceso a la Historia Clínica. La modificación se hizo en los
siguientes términos: “El paciente tiene derecho a que se le entregue, a su
solicitud, copia de su Historia Clínica dentro del plazo de 06 días (Ley
General de Salud artículo 15° inciso i)”; aquí cabe precisar que el
referido artículo e inciso, fueron modificados mediante la Ley N° 29414.
En el caso que el paciente se encuentre con todas sus
facultades, no habría ningún inconveniente para que él dirija la solicitud o lo
peticione mediante la persona que haya autorizado. Tampoco habría problema para
el acceso a la historia clínica si el paciente sea un menor de edad, aquí se
requiere que los padres hagan la petición.
El problema se suscita cuando el paciente sea un
adulto con incapacidad absoluta o relativa, o un menor sin padres o familia;
ante esta situación, se tendrá que tomar en cuenta a lo establecido en el
artículo 45° del Código Civil.
En caso se
requiera la copia de la historia clínica de los pacientes fallecidos, se ha
establecido que: “Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorización
para acceder a la Historia Clínica será de los familiares directos (cónyuge,
hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de estos, los que la autoridad
competente disponga.” (Sexto párrafo del ítem 4. Confidencialidad y Acceso
a la Historia Clínica, de la NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada por Resolución Ministerial N°
597-2006/MINSA). Es preciso mencionar que la referida Norma Técnica tiene como
ámbito de aplicación a todos los establecimientos públicos y privados del
Sector Salud, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas y la Policía
Nacional del Perú (artículo III de la NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02)
DANTE P. MEJIA RODRÍGUEZ
DANTE P. MEJIA RODRÍGUEZ