EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA LEY GENERAL DE SALUD

Desde la perspectiva de los derechos humanos, los pacientes ya no son vistos como tales, sino como personas. Quizás, esta afirmación no sea compartida por muchos, pero lo cierto es que actualmente los pacientes exigen e incluso reclaman, por ejemplo: que se les trate dignamente como personas, se les brinde información necesaria en lo concerniente a su salud, se respete su decisión a negarse a un determinado acto médico, etc. En el plexo que conforman los derechos del paciente, el Consentimiento Informado es el derecho que ha tenido un rápido desarrollo y se ha materializado en diferentes dispositivos legales.

Antecedentes.- Antes de 1997, año en que se incluyó el explícito derecho al consentimiento informado en la ley peruana, ya habían políticas de salud en la que se exigía una decisión libre para la elección de un determinado procedimiento médico o tratamiento a realizarse en una persona, como sucedió en la política de planificación familiar. El artículo 28º de la Ley de Política Nacional de Población –aprobada por Decreto Legislativo Nº 346 en el año 1986– dispuso que estaba “excluido todo intento de coacción y manipulación a las personas respecto a la planificación familiar. Asimismo, se rechaza cualquier condicionamiento de los programas de planificación familiar por instituciones públicas y privadas”; aquí se observa que la elección de un método de planificación familiar tenía que ser producto de una decisión autónoma de la persona que iba a utilizar el método anticonceptivo. Luego, la referida ley fue modificada en su artículo VI en el año 1995 mediante Ley Nº 26530, incluyéndose que “...la adopción de los métodos se basa en el libre ejercicio de la voluntad personal, sin que medien estímulos o recompensas materiales”. Si bien es cierto aquí no se mencionó que la elección de los métodos anticonceptivos debía ser realizada previa información, usualmente en ese entonces, habían disposiciones administrativas que exigían la realización de charlas para informar a las personas de las características, ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos antes que tomen una decisión sobre planificación familiar. Un par de años después, se promulgó la ley que reguló los temas de salud en el Perú, en la que se incluyó el derecho al consentimiento informado como uno de los derechos del paciente.

Ley Nº 26842.- El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perú en el año 1997 con la dación de la Ley General de Salud, Ley Nº 26842. En el artículo 4º de la Ley se dispuso que “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia”. En el artículo 15º de esa misma norma se trató sobre los derechos que tiene el paciente, pero, al desarrollarlo sólo se determinó que toda persona usuaria del servicio de salud tiene derecho “A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes”(art. 15º, literal c).

A partir del año 1997, el Ministerio de Salud incluyó el derecho al consentimiento informado en sus normas institucionales; así, en las “Normas de Planificación Familiar” aprobada por la Resolución Ministerial Nº 465-99-SA/DM del año 1999, se siguió lo dispuesto por el art. 6º de la Ley Nº 26842 en el sentido que el consentimiento informado ya era un requisito para la aplicación de los métodos anticonceptivos. Lo interesante de la referida resolución es que allí el consentimiento informado ya tuvo una definición: “es la decisión voluntaria del aceptante para que se le realice un procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento y comprensión de la información pertinente y sin presiones”. En esta definición ya aparecen los elementos que conforman el consentimiento informado.

Posteriormente, en el año 2009 se modificó el artículo 15º de la Ley General de Salud mediante la Ley Nº 29414 en la que se incluyeron más derechos de los pacientes y se amplió el contenido del derecho al consentimiento informado.

Definición.- La Ley General de Salud, Ley Nº 26842, no dio una definición o concepto de lo que significa el consentimiento informado. En el mundo existen diversas definiciones y conceptos de este derecho, todos acertados; sin embargo, estoy de acuerdo con la que cita el Dr. Carlos Fernández Sessarego que en su última obra “La Responsabilidad Civil del Médico y el Consentimiento Informado” (Editorial MOTIVENSA, 1ª edición año 2011) se queda con la definición establecida en la LEY 41/2002 de España que regula la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En  las definiciones legales establecidas en el artículo 3 de la LEY 41/2002 se entiende como consentimiento informado a “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta su salud”.

En lo que respecta a nuestro medio, la Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Informado” aprobada por la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, el consentimiento informado está definido como “la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente y su representante legal y el profesional responsable.”

Ahora, desde la visión de los operadores de salud, el consentimiento informado sería entendido como la autorización que el paciente otorga al médico o profesional de salud para realizarle un determinado acto médico; visto de ese modo, ese concepto es incompleto porque requiere incluir un elemento imprescindible: la información suficiente que se debe dar al paciente antes que otorgue el consentimiento informado.

El derecho al consentimiento informado en la Ley General de Salud.- El derecho al consentimiento informado está dispuesto en el artículo 15.4 de la Ley Nº 26842, el cual fue modificado por la Ley Nº 29414 (Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud); esta modificación se produjo en setiembre del 2009, doce años después de la dación de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud. La Ley Nº 29414 hizo un mayor desarrollo de aquellos derechos del paciente que ya estaban considerados desde la promulgación de la Ley General de Salud, e incorporó otros derechos como el derecho a la reparación por los daños causados en el establecimiento de salud o servicios médicos de apoyo, de acuerdo a la normatividad vigente (artículo 15.3, literal g), entre otros más.

De acuerdo a la Ley General de Salud, toda persona tiene derecho a otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningún mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento de salud(artículo 15.4, literal a); aquí se observa el respeto a la autonomía de la voluntad de la persona –consustancial con el derecho a la libertad–  y el derecho a la dignidad, fundamentos del derecho al consentimiento informado.

La persona otorga su consentimiento informado en cuatro supuestos: antes de la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento así como su interrupción, con excepción de las situaciones de emergencia o de riesgo comprobado para la salud de terceros o salud pública (artículo 15.4, inciso a.1); en caso se trate de pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas, anticoncepción quirúrgica o procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona (artículo 15.4, inciso a.2); cuando se realice una exploración, tratamiento o exhibición del paciente con fines docentes (artículo 15.4, inciso a.3); y cuando el paciente sea objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o tratamientos (artículo 15.4, literal b).

Respecto a la forma del consentimiento informado, se dispone que el consentimiento informado sea otorgado por escrito previamente y en un formato oficial cuando se realicen: procedimientos que puedan afectar la integridad del paciente (intervenciones quirúrgicas, pruebas riesgosas, anticoncepción quirúrgica u otros procedimientos), o cuando la paciente sea evaluada con fines docentes, o cuando sea objeto de experimentación. En todos los otros casos, el paciente debe otorgar un consentimiento informado verbal.

Consecuencias de su inobservancia.- Para llegar al punto de la inobservancia, se debe mencionar que el consentimiento informado es un presupuesto y elemento que ya integra la LEX ARTIS en la praxis médica; o dicho de otro modo, se produce una inobservancia a la lex artis cuando se actúa sin el consentimiento del paciente.

Esta es la posición actual que prevalece y es compartida por expertos en el tema, como el Dr. Julio César Galán Cortés: El consentimiento informado es un presupuesto de la lex artis y, por lo tanto, un acto clínico, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad (publicado en: El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitario. Madrid: Colex, 1997: 162). Sin embargo, la omisión de la información médica al paciente no generará una responsabilidad de forma automática, se requerirá la presencia de un daño; en ese mismo sentido se ha expresado el mismo autor (Julio César Galán Cortés: “La falta de consentimiento informado no siempre determina un daño”, en: Diario Médico, Sección Normativa, página 12, 02 de abril del 2004). En el otro extremo está el Dr. Carlos Fernández Sesarego, sosteniendo que el sólo hecho de invadir una existencia ajena y actuar sobre ella a riesgo de perjudicar su salud o su vida es un daño que merece reparación si se tiene plena conciencia de lo que significan la dignidad y la libertad del ser humano. Todo ello con prescindencia del resultado favorable a la salud del paciente derivada de una exitosa intervención médica sin que se presenten daños materiales. Aquí la reparación civil está sustentada no en el daño a la salud sino en el daño a la dignidad de ser libre de la persona causado por la omisión del consentimiento informado. (“La Responsabilidad Civil del Médico y el Consentimiento Informado”; Editorial MOTIVENSA, 1ª edición año 2011, página 700).

Ya en otro plano, la inobservancia del consentimiento informado configurará una inobservancia de las reglas de profesión que aunado a la lesión del bien jurídico vida o salud, serán sujetos de un reproche penal.

DANTE P. MEJIA RODRIGUEZ

LA HISTORIA CLÍNICA: Regulación, Contenido, Estructura, Formatos Básicos y Especiales

Actualizado Febrero del 2022

La Historia Clínica es uno de los principales medios de pruebas en las investigaciones preliminares y procesos judiciales relacionados a mala praxis médica; este documento conjuntamente con las pericias médicos legales serán importantes en la determinación de responsabilidades legales de los denunciados o procesados y sus respectivas consecuencias; sin embargo, la Historia Clínica muchas veces es dejado sólo a la interpretación técnica de los médicos legistas o de los peritos de parte (lo cual es de suma importancia), y si así fuera, se pierde la oportunidad de tener una apreciación jurídica íntegra que favorezca a nuestro patrocinado.

A continuación realizaré un breve comentario respecto de la regulación de la Historia Clínica en el sistema jurídico peruano, y me permitiré brindar algunas consideraciones que los abogados debemos tomar en cuenta respecto al referido documento médico legal dentro de una investigación preliminar o proceso penal por mala praxis médica.

1. REGULACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

El marco regulatorio principal está en la Ley Nº 26842 – Ley General de Salud en la que se regula aspectos como la reserva de la información de la historia clínica, el informe de alta, la epicrisis, y se señala que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente; entre otros temas.

Posteriormente, se reglamentó la información mínima que debe contener la historia clínica a través de la Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos de salud del Sector Público y Privado”. Esta norma técnica determinó la estructura de la Historia Clínica, los registros a consignarse en ella, los procesos administrativos y de gestión de la Historia Clínica, entre otros aspectos regulados.

Luego, la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, lo que en la práctica actualizó la versión anterior de la norma técnica; después, la Resolución Ministerial Nº 686-2008/MINSA precisó y modificó lo concerniente a la gestión de la Historia Clínica, específicamente en lo que respecta a la entrega de la Historia Clínica, la epicrisis, informe de alta y consentimiento informado; pero, sustancialmente, sigue vigente la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

Además, existe una regulación expresa para el registro de las Historias Clínicas del Adulto Mayor, establecida con la Resolución Ministerial Nº 1147-2006/MINSA que aprobó la “Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral del Adulto Mayor”.

Actualmente, la historia clínica está regulada por la NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada por la Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA y su modificatoria aproaba por la Resolución Ministerial Nº 265-2018/MINSA.

Asimismo, la historia clínica electrónica está regulada por la Ley N° 30024 que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas – RENHICE, por el Decreto Supremo N° 009-2017-SA que aprobó el Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, por la Resolución Ministerial N° 576-2011/MINSA que aprobó la Directiva Administrativa N° 183-MINSA/OGEI-V.01 “Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la estandarización del registro en la historia clínica electrónica”.

2. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica de un establecimiento de salud usualmente contiene una pluralidad de actos médicos y actos de salud. Se debe tener presente que comúnmente se considera acto médico como aquel acto que realiza el médico en el ejercicio de su profesión médica. Cuando un paciente es atendido ambulatoriamente en un establecimiento de salud, se dice que está pasando por una consulta externa, en ese caso, es usual que sólo se registre un acto médico en el día, el que será suscrito por el médico que brindó la atención.

En caso el paciente se encuentre hospitalizado en un establecimiento de salud, la Historia Clínica contendrá una pluralidad de actos médicos que se realizarán mientras dure la hospitalización; por ejemplo: el acto médico del médico tratante que ordenó la hospitalización del paciente, el acto médico relacionado a la visita médica en un determinado día, el acto médico de aquel que absolvió una interconsulta médica, el acto médico que interpretó determinados exámenes auxiliares, el acto médico que dispuso el alta médica, etc.

Cuando ocurren una pluralidad de actos médicos, todos deben estar consignados en la Historia Clínica, incluyendo aquellos actos de los demás profesionales de salud; todos esos actos deben estar adecuadamente registrados y suscritos en la Historia Clínica, y de ser el caso, serán examinados por el médico legista o el perito de parte. Sea médico o no el profesional que brinda atención de salud al paciente, ese profesional tiene la obligación de registrar y suscribir su actuar respectivo en la Historia Clínica.

De acuerdo a las normas administrativas peruanas el Acto Médico está definido operativamente como “Toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica, pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos”, y para el caso de las demás profesiones de salud se ha establecido la definición operativa de Acto de Salud como “Toda acción o actividad que realizan los profesionales de la salud, excepto el Médico Cirujano, para las intervenciones sanitarias de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, según corresponda; que se brindan al paciente, familia y comunidad. ” (NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, IV.Disposiciones Generales, 4.1 Definiciones Operativas”); sin embargo, existen otras normas peruanas que le dan el atributo de profesión médica a otras profesiones de salud diferente a la del médico cirujano. Y adicionalmente, en el ámbito doctrinario se considera como acto médico aquel “conjunto de acciones que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la recuperación del paciente y son realizadas por un profesional de la salud”(Declaración de Madrid adoptada en Octubre del 2004 por la Asociación Iberoamericana de Derecho Sanitario, previo acuerdo especial de los representantes de las Asociaciones Argentina, Chilena, Española y Mexicana; publicada en la Revista CONAMED Vol. 9, No.4, octubre-diciembre, 2004). Entonces, en la Historia Clínica se registran los actos médicos, pero de acuerdo a la dogmática preponderante, el acto médico en estricto no sólo lo realiza el médico cirujano, también lo realiza el profesional de salud.

En consecuencia con lo anterior, un aspecto importante que no se debe perder de vista en los registros de la Historia Clínica, es que acto médico no equivale a médico tratante. En las Historias Clínicas se registran los actos médicos, pero, no todo acto médico corresponde a la de un médico tratante. De acuerdo a la doctrina, los registros de la enfermera –por ejemplo– también están comprendidos como actos médicos, pero no corresponderán a la de un médico tratante sino a la de una profesional de salud que brindó determinada atención de salud a un paciente; esto es de suma importancia cuando se investiga el actuar de un profesional de salud para determinar un presunto delito de homicidio culposo o lesiones culposas, ambas por inobservancia de reglas de profesión. Si bien es cierto todos los actos de los profesionales de salud son considerados como actos médicos por la doctrina, esos actos se diferencian entre sí según sus atribuciones y responsabilidades de acuerdo al marco de sus normas laborales sustantivas, y a las funciones asignadas en el Manual de Organización y Funciones del establecimiento de salud en donde se brindó la atención de salud.

El acto médico que se practicó al paciente debe estar debidamente registrado en la Historia Clínica, de tal manera que este documento médico legal sea veraz y suficiente para conocer e interpretar las prácticas y procedimientos aplicados al paciente. Así se podrá resolver el problema de salud diagnosticado, y eventualmente, determinar las responsabilidades legales; esto de conformidad con el artículo 29º de la Ley General de Salud, Ley Nº 26842. Esto significa que la Historia Clínica es el documento en la que se sustenta el diagnóstico de un paciente, así como los procedimientos y evaluaciones que han conducido al diagnóstico; y por ende, un Certificado Médico debe estar respaldado en una historia clínica veraz y suficiente, tal como se ha pronunciado el Tribunal Constitucional en la sentencia recaída en el Expediente Nº 05800-2008-PA/TC, Junín.

3. ESTRUCTURA BÁSICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Probablemente cuando un abogado tenga a vista una Historia Clínica, no entienda el orden de los documentos que la conforman, pero, esto no demandará mayor problema ya que toda Historia Clínica tiene una estructura básica, y que para mejor entendimiento de los documentos, estos documentos se ordenan frecuentemente tomando en cuenta la cronología de la atención de salud. La estructura básica de la Historia Clínica es:

I.      Identificación del paciente.- Aquí se registran los datos que permiten la identificación del paciente, en la que se incluye la hora y fecha del inicio de la atención, datos del establecimiento de salud, número de historia clínica; etc.

II.    Registro de la atención de salud.- Se registran las evaluaciones y procedimientos a que fue sometido el paciente, además del diagnóstico; estos registros deben estar suscritos por el profesional que brindó la atención de salud.

III.  Información complementaria.- Aquí se registran o se adjuntan los resultados de los exámenes auxiliares que se practicó al paciente, además, del consentimiento informado, hojas de referencia o transferencia, etc.

De acuerdo a esta estructura básica se ordenan los documentos que conforman la Historia Clínica, los que a su vez se ordenan siguiendo una cronología; cada evento de salud debe estar registrado según esta estructura básica. Esto se observa mejor cuando el paciente estuvo hospitalizado, por ejemplo, en dos oportunidades en el mismo año y en el mismo establecimiento de salud, en este caso la Historia Clínica se ordenará de acuerdo al evento más cercano que motivó la hospitalización, y a su vez, este evento debe respetar la estructura básica de la Historia Clínica.

4. FORMATOS BÁSICOS Y ESPECIALES

Una Historia Clínica se compone de diversos formatos que representan la atención que recibió el paciente. Esta es la parte que puede suscitar confusión, porque no existe uniformidad en el aspecto del formato pero sí en cuanto a los tipos de formatos que están establecidos NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.

De acuerdo a dicha norma técnica existen formatos básicos según el servicio o área en donde se realiza el acto médico o atención de salud (Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización) y aquel que corresponde a la Ficha Familiar; haciendo la salvedad que los formatos de consulta externa difieren según la complejidad del establecimiento de salud. El esquema siguiente resumen los formatos básicos. 

Los formatos especiales son todos los demás formatos; pero, a efectos de explicitarlos, se mencionarán todos estos formatos son:

A. Formato de Ficha Familiar.- Es aquel documento en la que se registran datos de la familia del paciente, en la que se incluyen relevantes datos de salud de su familia.

B. Formato de Consulta Externa.- Es el formato en el que se registra la atención ambulatoria (consultorio externo) que recibió el paciente por parte del médico u otro profesional de salud. En este formato se debe consignar información como el motivo de consulta, evaluación del paciente, antecedentes médicos relevantes, diagnóstico o presunción diagnóstica, exámenes auxiliares solicitados, resultados de exámenes auxiliares, indicaciones o tratamiento médico, firma y sello del profesional de salud que atendió, y otros datos que sean necesarios consignar.

C. Formato de Emergencia.- En este formato se registra la atención médica que recibió el paciente en el Servicio de Emergencia. La atención de salud de emergencia en los servicios de emergencia de los establecimientos de salud debe ser diagnosticada y conducida por el médico tratante, quien tendrá que suscribir sus registros. En una atención de emergencia también participan otros profesionales de salud, quienes deben también firmar y suscribir la atención específica que brindaron al paciente. El registro básico de los médicos tratantes debe incluir la anamnesis (datos referentes a la enfermedad actual y antecedentes personales y familiares), examen clínico, exámenes auxiliares y sus resultados, diagnóstico, tratamiento, evolución, destino o alta; y otros que el médico considere.

D. Formato de Hospitalización.- Aquí se registra la atención médica que recibió el paciente cuando estuvo hospitalizado. En los formatos de Hospitalización también se registran datos relacionados a la anamnesis (datos referentes a la enfermedad actual y antecedentes personales y familiares), examen clínico, exámenes auxiliares y sus resultados, diagnóstico, tratamiento, plan de trabajo, evolución y otros que considere el médico. Estos datos deben ser realizados cada día que el paciente estuvo hospitalizado.

E. Formato de Filiación.- Contiene los datos generales del paciente que permiten identificarlo.

F. Notas de Enfermería.- Aquí se registra la atención que la enfermera brindó al paciente, contiene como mínimo: Nota de Ingreso, Evolución durante la hospitalización, Tratamiento aplicado, y firma y sello de la profesional de enfermería.

G. Hoja de Control de Medicamentos.- Formato en la que se registran los medicamentos administrados al paciente según dosis, horario y fecha.

H. Gráfica de Signos Vitales.- En este formato se registran las funciones vitales horarias y diarias del paciente.

I. Hoja de Balance Hidro-Electrolítico.- Se registran los ingresos y egresos hidro-electrolíticos por turnos y el total del día.

G. Formato de Interconsulta.- Se realiza cuando el médico tratante solicita la opinión médica de otro especialista, consta de dos secciones: Solicitud de Interconsulta e Informe de Interconsulta.

K. Orden de Intervención Quirúrgica.- Formato en el que se consigna el procedimiento quirúrgico a realizarse con su respectivo diagnóstico preoperatorio.

L. Reporte Operatorio.- Aquí se registra la información del procedimiento quirúrgico practicado al paciente, así como el diagnóstico pre y post operatorio, los médicos que intervinieron, descripción del procedimiento o técnica realizada, hallazgos operatorios, etc.

M. Hoja de Anestesia.- Formato donde se registra el procedimiento realizado por el anestesiólogo, los medicamentos administrados tanto en dosis y frecuencia, tipo de anestesia, etc.

N. Hoja Pos Anestésica.- Se registra el registro del monitoreo de funciones vitales del paciente, su condición de ingreso a sala de recuperación, la evolución del paciente, etc.

O. Notas de Obstetricia.- Formato en la que se registra la atención que la obstetra brindó a la paciente a su cargo, contiene como mínimo: Nota de Ingreso, Evolución en el transcurso de la hospitalización, Tratamiento aplicado, firma y sello de la profesional de obstetricia.

P. Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal.- Para el registro de la atención materno perinatal se utiliza el formato de la Historia Clínica Materno Perinatal (Anexo 3 de la NTS N° 105-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna”), pudiendo utilizarse otros formatos complementarios.

Q. Fichas Odonto-Estomatológicas.- En la que se registra la atención odontológica del paciente.

R. Formatos de Patología Clínica.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.

S. Formatos de Diagnóstico por Imágenes.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.

T. Formatos de Anatomía Patológica.- Son de dos tipos: solicitud e informen del examen.

U. Formato de Consentimiento Informado.- Se registra la información que se brindó a un paciente respecto de un procedimiento o actividad que puede ser realizado en su persona, luego del cual, el paciente brinda su consentimiento. Requiere la firma y sello del médico tratante o profesional de salud de corresponder, y del paciente.

V. Formato de Retiro Voluntario.- Documento en la que el paciente deja constancia su decisión de retirarse de forma voluntaria de un establecimiento de salud.

W. Formato de referencia y contrarreferencia.- Formato en la que se registran datos del problema de salud del paciente para su atención o complementación diagnóstica en otro establecimiento de salud (referencia); producida la atención de salud del paciente o exista el resultado diagnostico solicitado, se remite el resultado o se indica el retorno del paciente a su establecimiento de salud de origen (contrarreferencia).

X. Informe de Alta.- Formato en la que se registra el egreso del paciente del establecimiento de salud, en la que se consiga el diagnóstico de ingreso y egreso, procedimientos realizados, tratamiento e indicaciones.

Conociendo la información que debe registrarse en la Historia Clínica, además de conocer su estructura básica e identificar los formatos que conforman este documento médico legal, el abogado podrá realizar una interpretación jurídica desde una perspectiva penal o civil aplicado al caso concreto. Esta interpretación jurídica servirá de mucho a los intereses de su patrocinado, e incluso será de utilidad para contrastar la opinión del médico legista cuando emita su pronunciamiento médico legal al practicar una pericia a la Historia Clínica del agraviado.

DANTE P. MEJIA RODRIGUEZ